Trapianto di feci batte antibiotico 4 a 1

Oggi parliamo di cacca, ma lo facciamo con garbo. Nulla di scabroso e niente immagini, promesso. Solo il racconto di una cura che guarisce visceri infetti. Se però la sola idea vi fa rimescolare le budella, l’appuntamento è per settimana prossima.

Il Clostridium difficile è un batterio impervio agli antibiotici e la sua tossina provoca serie diarree intestinali ricorrenti. I casi sono talmente in aumento che attorno all’anno 2000 alcuni gastroenterologi, frustrati dalla mancanza di farmaci efficaci, hanno cominciato a sperimentare una terapia da ultima spiaggia: il trapianto di feci da donatori sani.
L’obiettivo era restaurare quella batteria ricca e varia di batteri benefici che in un intestino in ordine aiuta a tenere a bada C. difficile e altri patogeni pericolosi. In effetti più si studia il microbioma umano, ossia l’insieme dei microrganismi che abita nel nostro corpo, e più si scopre che la varietà dei batteri conta. È un po’ il principio del dividi ed impera: se i batteri sono di tanti tipi diversi, competono fra loro per spazio e risorse ed è difficile che uno prevalga.
Torniamo al trapianto: l’idea a molti è sembrata inaccettabile prima ancora che rivoltante. Una fetida trovata da guaritori da strapazzo, pronti a sfruttare malati disposti a fare qualunque cosa.
I medici erano fra i più diffidenti. Se è dura accettare che gli antibiotici facciano cilecca, è ancora più dura convincersi che un concentrato di microbi come quello contenuto negli escrementi possa avere alcun potere curativo. E poi, ammesso che funzioni, come si fa a proporre a un paziente un trattamento così disgustoso?
Eppure la cura che sembrava roba da stregoni è oggi provata da una sperimentazione clinica che ha superato ogni aspettativa. All’Academic Medical Center di Amsterdam il trapianto fecale ha stravinto contro l’antibiotico, al punto che lo studio è stato interrotto prima della conclusione, tanto indiscutibili sono stati gli esiti. I risultati sono pubblicati nell’ultimo numero del New England Journal of Medicine, la più importante rivista medica al mondo.
Ai volontari l’infusione di feci è andata giù per il naso, tramite un tubo che ha portato in pochi minuti una soluzione liquida di cacca altrui nel duodeno (in alcune prove precedenti al posto del tubo naso-duodenale si era usato il clistere). Josbert Keller è il gastroenterologo dell’Università di Amsterdam che ha guidato la sperimentazione, reclutando 43 pazienti la cui infezione da C. difficile si era riattivata dopo il fallimento di una terapia antibiotica. I volontari sono stati divisi in tre gruppi: 16 hanno ricevuto l’infusione di feci, preceduta da un breve trattamento antibiotico e da un lavaggio intestinale; 13 hanno fatto solo la terapia standard di antibiotico per due settimane; 13 hanno ricevuto l’antibiotico per 14 giorni e un lavaggio intestinale.
Vi chiederete chi sono i donatori: volontari di meno di 60 anni di età, sottoposti a ogni genere di esame per evitare di trapiantare, oltre alla cacca, malattie come HIV, epatiti e altre infezioni. Dopo il primo screening, i volontari selezionati sono stati analizzati di nuovo ogni 4 mesi e l’ultima volta, appena prima della “donazione”. In altri piccoli studi ai pazienti era stato possibile scegliere il proprio donatore, ma il rischio è di perdere tempo: se dopo tutti i test il donatore scelto non è adeguato, bisogna ripartire da capo.
Le feci erano fresche. Raccolte dai donatori il giorno stesso dell’infusione, sono state diluite con una soluzione salina e infuse entro sei ore (un’altra sperimentazione sta valutando l’efficacia delle feci congelate rispetto a quelle fresche).
I pazienti hanno poi tenuto un diario delle loro evacuazioni. Una volta tornati a casa hanno monitorato la frequenza, la consistenza e gli effetti collaterali. Inoltre nei giorni 7, 14, 21, 35 e 70 dopo l’inizio della terapia hanno fatto l’esame delle feci, che sono state analizzate anche in caso di diarrea. Nella maggior parte dei casi gli effetti collaterali sono stati banali: una costipazione o una diarrea passeggere solo in alcuni pazienti.
Il trapianto fecale ha battuto l’antibiotico 4 a 1. L’infusione di feci della sperimentazione ha infatti guarito 15 pazienti su 16, mentre l’antibiotico ne ha curati 3 su 13 e 4 su 13 nei due gruppi di controllo, con un’efficacia del 94% del trapianto contro una del 27% del farmaco. Dopo l’interruzione dello studio anche i pazienti che erano inclusi nei gruppi di controllo hanno ricevuto il trapianto fecale. Un paziente è considerato guarito quando non ha più sintomi, né tracce di tossina di C. difficile.
I numeri sono piccoli ma eclatanti e confermano ciò che parecchi gastroenterologi già sapevano: che il trapianto di feci funzionava già alla grande prima della sperimentazione, visto che oltre 300 pazienti negli ultimi dieci anni si sono sottoposti al trattamento, seppur ripugnante, guarendo nel 90% dei casi. Un risultato impensabile, invece, dopo 14 giorni di antibiotico, una terapia che raramente uccide il clostridio e spesso stermina tanti batteri intestinali utili, peggiorando di fatto la situazione.
Anche le ricadute sono state minime. Dopo cinque settimane solo un paziente si è riammalato nel gruppo che ha ricevuto il trapianto di feci, contro 15 ricadute su 26 nell’insieme dei due gruppi di controllo.
Dopo l’infusione i batteri intestinali dei pazienti sono diventati molto più vari, come ha dimostrato l’esame del DNA batterico delle feci, prima e dopo l’infusione. L’esame ha confrontato il materiale genetico di questi batteri con una collezione di pezzi di geni batterici, tramite la cosiddetta tecnica del microarray filogenetico, trovando una comunità microbica più diversificata dopo il trapianto.
Ora si tratta di standardizzare la procedura, in modo da ottenere l’approvazione degli enti regolatori e convincere i medici ancora dubbiosi, riluttanti o timorosi di alienare i pazienti. Un’altra ipotesi è creare un sostituto delle feci: una sorta di farmaco, contenente la giusta flora intestinale, che un medico possa somministrare a un paziente (una prova di principio di questo approccio è la miscela batterica che è stata somministrata a due donne infette con C. difficile in questo studio canadese pubblicato su Microbiome).
Sostituiremo gli antibiotici con la lotta biologica? Sempre più grandi sono i limiti degli antibiotici, mentre le conoscenze sul microbioma umano continuano ad accumularsi e a rendere allettante una prospettiva implausibile fino a pochissimi anni fa. Ma le insidie dei batteri non vanno sottovalutate. Per ora accontentiamoci del primo, preliminare successo contro il C. difficile. Per il resto non facciamo previsioni azzardate.
La buona notizia è che il grande numero di pazienti che ha problemi con C. difficile ha ora l’opportunità di una cura. I risultati della sperimentazione clinica pubblicati sul New England Journal of Medicine dovrebbero quanto meno ridurre la riluttanza dei medici a parlare di questa procedura non convenzionale, ma efficace. Senza il timore che i pazienti possano storcere il naso.
Ho trovato la maggior parte delle informazioni contenute in questo post nell’articolo di Els van Nood e colleghi, Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile, The New England Journal of Medicine January 16, 2013; inoltre ho consultato le notizie pubblicate da Ed Yong su Nature e sul suo blog, Not exactly rocket science. L’immagine di apertura è di dominio pubblico ed è tratta dalla Public Health Image Library (CDC/Lois S. Wiggs).
Se pensate che a qualcuno possa essere utile questo post, ma temete grida di orrore, cominciate con un approccio gentile: regalategli Chi me l’ha fatta in testa di Holzwarth Werner; Erlbruch Wolf (Salani), anche in versione pLop-up.

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