Qualche mese fa assistevo a uno stralcio di conversazione tra una giovane fanciulla uscita da poco dalle superiori e un vecchio compagno di scuola del suo papà. Lei raccontava di diverse misure in atto nel suo ex liceo che considerava autoritarie e repressive. Tra queste, il divieto di fumare all’aperto, in cortile o davanti alla scuola. Dal compagno del papà, forte fumatore fin dai tempi del liceo e non avverso alla contestazione, mi sarei aspettata un cenno se non di assenso, di comprensione. Invece la sua risposta è stata sorprendente. Ha detto grosso modo così:

«Se quando ero liceale mi avessero per legge impedito di fumare, oggi a neanche sessant’anni di età forse non avrei l’enfisema e altri seri acciacchi di salute. Il divieto di fumare dentro le scuole e nelle loro vicinanze è una fondamentale tutela della salute pubblica e non una forma di repressione autoritaria».

Considerando la giovane fanciulla intelligente, sensibile e preparata, mi ha colpito la confusione. Misure che proteggono la salute della collettività, e che dovrebbero essere percepite benevolmente, come le leggi che limitano il cromo esavalente nelle acque o il particolato nell’aria, sono assimilate a interdizioni repressive e autoritarie. Nei modi di attuare politiche e programmi contro il tabagismo c’è evidentemente qualcosa da migliorare.

In Italia abbiamo leggi ben concepite contro il fumo. Dal 2003 è in vigore il divieto di fumare in tutti i luoghi al chiuso, a tutela della salute anche di chi, non fumando, ne sarebbe esposto passivamente. Ulteriori misure, alcune nazionali e altre locali, hanno poi esteso il divieto anche ad alcune aree all’aperto (per esempio vicino a scuole e ospedali). Accade però raramente che queste leggi siano fatte rispettare. Nonostante lassismo e sporadiche sanzioni, da molti sono comunque percepite come misure repressive che limitano la libertà individuale.

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È chiaro che da sole le leggi non bastano né a trasmettere l’entità del rischio, né a trattenere i ragazzi dall’iniziare a fumare. I risultati di numerosi studi hanno dimostrato che per questo occorrono anche altre azioni preventive, educative e deterrenti, la cui realizzazione lascia però a desiderare.

Bisognerebbe evitare che affascinanti attori e attrici di film e serie TV siano ripresi mentre le loro curatissime dita maneggiano sigarette portate a contatto con labbra meravigliose. Qui seguono immancabilmente un’aspirazione profonda e seducenti anelli di fumo, da cui sembrano emanare grandi dosi di piacere e soddisfazione. L’odore nauseabondo, il catarro, la tosse, le dita giallastre, la pelle grigiastra e pallida: non pervenuti. Le scarse “pubblicità progresso” contro il fumo sembrano prodotte giusto per adempiere un obbligo burocratico, mentre dovrebbero essere ben più credibili e convincenti, da diffondere su tutti i media, dalla TV alla radio, da internet ai social network.

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Si dovrebbero poi aumentare ancora di più i prezzi dei prodotti del tabacco: un’azione particolarmente efficace per le misere paghette dei ragazzi. Il tabacco trinciato non dovrebbe, peraltro, godere di una minore pressione fiscale e quindi di prezzi più bassi rispetto a quelli delle sigarette. I danni per la salute sono infatti uguali e la presunta minore tossicità è del tutto infondata.

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Essenziali sono i programmi di educazione al tabagismo nelle scuole. Nella maggior parte delle scuole primarie di secondo grado si tengono lezioni sui rischi del fumo per la salute. Inoltre si cerca di aiutare i ragazzi a esercitare la capacità di dire di no all’invito a fumare da parte di compagni e amici. Insegnanti appositamente formati ed esperti possono trasmettere questi messaggi con maggiore consapevolezza sia agli studenti, sia ai genitori che vanno coinvolti in queste attività di persuasione. Particolarmente efficaci si sono dimostrati alcuni approcci in cui gli stessi ragazzi spiegano ai propri pari perché iniziare a fumare è veramente una pessima idea.

Un aspetto che si racconta poco sono i meccanismi con cui si diventa dipendenti dal fumo di sigaretta, forse perché sono piuttosto complessi. A livello cerebrale sono principalmente guidati dall’interazione tra la nicotina contenuta nelle foglie di tabacco e i recettori nicotinici dell’acetilcolina (nAChR). L’interazione continua e prolungata tra la nicotina e i recettori porta nel tempo a cambiamenti e adattamenti profondi nella struttura molecolare dei neuroni e delle loro numerose connessioni. Tali mutamenti fanno aumentare il bisogno di fumare per cercare di ottenere gli stessi iniziali e piacevoli effetti, portando alla dipendenza dal principio attivo contenuto nel tabacco.

Proviamo ad addentrarci tra le molecole e i circuiti cerebrali condizionati dalla nicotina. La nicotina si lega ai recettori nAChR, facilitando il rilascio di diversi tipi di neurotrasmettitori tra cui principalmente la dopamina, responsabile di sensazioni di appagamento, rilassamento, benessere. Sono chiamati neurotrasmettitori le molecole che, liberate dai neuroni, stimolano ulteriori neuroni, attivando o inibendo determinati circuiti cerebrali.

Maggiore è l’esposizione alla nicotina e più aumenta la quantità di recettori nAChR presenti sui neuroni. Tuttavia, più i recettori nAChR sono numerosi e meno reagiscono al legame con la nicotina. La conseguenza di questa progressiva desensibilizzazione è un minore rilascio di neurotrasmettitori, in particolare di dopamina, e dunque il bisogno di dosi sempre maggiori di nicotina per ottenere piacere e soddisfazione.

La dopamina è il principale neurotrasmettitore responsabile della produzione di sensazioni gratificanti, nonché la sostanza primariamente liberata in seguito al legame tra la nicotina e i suoi recettori neuronali. Un altro neurotrasmettitore rilasciato è il glutammato, che a sua volta stimola i circuiti nervosi su cui agisce la dopamina. Ulteriori neurotrasmettitori coinvolti includono l’acido gamma-amino-butirrico (GABA) e alcuni oppioidi endogeni. Dunque i diversi circuiti nervosi condizionati dalla nicotina si intersecano e si rafforzano a vicenda, contribuendo da un lato alla dipendenza e dall’altro lato ai sintomi di astinenza quando la concentrazione di nicotina cala.

Tra i fumatori si verifica anche una riduzione dell’attività dell’enzima monoamina ossidasi (MAO) che in condizioni normali degrada alcuni neurotrasmettitori tra cui la dopamina. Ciò porta a livelli aumentati di dopamina e noradrenalina, corroborando ulteriormente le capacità del tabacco di dare dipendenza.

La probabilità di diventare dipendenti dalla nicotina è influenzata anche da alcuni fattori genetici. Differenze individuali possono predisporre a un rischio maggiore o minore di assuefazione. Esistono, per esempio, diversi tipi di recettori nicotinici e inoltre varianti geniche che possono far variare la risposta individuale alla nicotina e dunque la propensione a diventarne dipendenti. Uno studio recente ha dimostrato che la predisposizione genetica è stata associata a quasi tutte 14 malattie del sistema circolatorio considerate nella ricerca, diverse malattie del sistema digestivo, l’epilessia, alcune malattie del sistema muscolo-scheletrico, malattie endocrine, metaboliche e oculare, oltre a nove tipi di tumori.

La biologia della dipendenza è fatta anche di memoria e di risposte condizionate. L’atto di farsi una sigaretta, di prenderla tra le dita, di accenderla, come pure i luoghi in cui si ha l’abitudine di fumare e le persone con cui si condivide l’assuefazione, possono stimolare non solo il desiderio ma anche le ricadute dopo periodi di astinenza. Si tratta di meccanismi di condizionamento per cui stimoli ambientali sono associati agli effetti gradevoli dell’azione di fumare, grazie a ricordi particolarmente tenaci e duraturi.

Spesso chi fuma dice di farlo per alleviare ansia e stress. In effetti la nicotina sembra dare una sensazione di sollievo immediato, migliorando l’umore e riducendo la tensione. Tuttavia a medio e lungo termine la nicotina aumenta la sensibilità allo stress, attraverso gli effetti sui circuiti della dopamina. Inoltre influenza i livelli di cortisolo e riduce la capacità di questo ormone di rispondere allo stress. La nicotina causa anche reazioni fisiologiche, come un aumento del battito cardiaco e della pressione sanguigna, che impediscono il rilassamento. Quando poi i livelli di nicotina si abbassano, nella fase di astinenza aumenta anche la sensazione di stress. Quindi fumare non solo non influisce sulle cause di ansia e tensione nervosa e, anzi, riduce la capacità dell’organismo di rispondere a situazioni di stress.

Dunque, il cervello e la psicologia dei fumatori sono fortemente e profondamente modificati sin dalle prime interazioni con la nicotina. Soprattutto per queste ragioni è poi così difficile smettere una volta che si è diventati dipendenti, nonostante la consapevolezza diffusa sui danni per la salute.

Almeno 12 tipi di tumore, oltre a numerose malattie respiratorie e cardiovascolari, sono provocati direttamente dal fumo. Prima che le sigarette diventassero, all’inizio del Novecento, un prodotto industriale di massa, il tumore al polmone, causato in oltre l’85% dei casi dal fumo, era una malattia molto rara. Il fumo può essere inoltre un importante fattore di rischio per innumerevoli altri problemi di salute, tra cui il diabete di tipo 2, la fertilità e l’efficienza del sistema immunitario.

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Più di 8 milioni di persone nel mondo muoiono prematuramente ogni anno a causa del consumo di tabacco, secondo stime dell’Oms del 2023: oltre 7 milioni per consumo diretto di tabacco e circa 1,3 milioni per esposizione al fumo passivo. È come se tutti gli abitanti di una città come New York scomparissero ogni anno per un’unica causa.

I danni del fumo sono ampiamente dimostrati dai risultati di quasi ottant’anni di ricerche, a cui sono seguite le leggi che hanno vietato il fumo in luoghi pubblici in molti Paesi nel mondo tra cui l’Italia. Leggi che sono finalmente entrate in vigore, nonostante le forti ingerenze, pressioni e attività di disinformazione delle industrie del tabacco.

Comprendere nei dettagli questi ramificati circuiti biologici è stato essenziale per sviluppare trattamenti efficaci per smettere di fumare. Questi coinvolgono sia trattamenti farmacologici sia interventi sui comportamenti. Se ai ragazzi si fanno conoscere questi metodi, potranno dare consigli utili a genitori e amici per abbandonare la sigaretta.

La terapia di sostituzione della nicotina ha lo scopo di ridurre il desiderio e il bisogno di fumare mantenendo stabile la concentrazione di nicotina nel sangue. Con cerotti, gomme da masticare, sostanze inalanti e così via si può somministrare nicotina con diversi dosaggi, possibilmente in diminuzione nel tempo.

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Un esempio un po’ particolare di questo tipo di prodotti è il cosiddetto “snus”. Il termine, svedese, indica un tabacco umido in polvere per uso orale, ottenuto tramite un processo di umidificazione a vapore. In pratica si tratta di tabacco senza fumo da mettere in bocca, sotto il labbro, dove rilascia lentamente nicotina. Venduto oltre che in Svezia, negli Stati Uniti e in Norvegia, lo snus è vietato negli altri Paesi europei. Pur avendo portato la Svezia a essere tra i primi Paesi al mondo a essere liberi dal fumo di sigaretta, lo snus ha avuto uno straordinario successo tra i giovani: quasi un quarto della popolazione tra i 16 e i 29 anni ne fa uso regolare. Anche tra gli sportivi e gli atleti, curiosamente, lo snus va forte. Ciò dimostra ancora una volta la fortissima capacità della nicotina di dare dipendenza.

Un altro trattamento per smettere di fumare prevede l’uso di vareniclina, un farmaco diretto ai recettori della nicotina nel cervello. Il principio attivo è un agonista parziale dei recettori: legandosi a essi stimola il rilascio di dopamina a livelli più bassi rispetto alla nicotina, riducendo i sintomi di astinenza. Inoltre la vareniclina, tenendo impegnati i recettori, impedisce alla nicotina di legarvisi, qualora una persona che sta cercando di smettere di fumare si accenda una sigaretta.

Un ulteriore farmaco che si è dimostrato efficace per smettere di fumare è il bupropione. Si tratta di un antidepressivo che inibisce la ricaptazione della dopamina e della noradrenalina rilasciate dai neuroni, riducendo sia il desiderio sia i sintomi dell’astinenza.

I farmaci sono in genere accompagnati da terapie cognitivo-comportamentali, il cui obiettivo è modificare gli schemi di pensiero e i comportamenti associati al fumo di sigaretta. In combinazione con i trattamenti farmacologici, queste terapie hanno mostrato di far aumentare il tasso di cessazione. Più in generale un supporto psicologico può aiutare a trovare strategie per controllare il desiderio di fumare di fronte a stimoli ambientali. Inoltre può dare suggerimenti utili a sopportare i sintomi dell’astinenza e a mettere a punto un piano per smettere, che può essere graduale. Le terapie comportamentali possono prevedere sedute di psicoterapia individuale o di gruppo, e a volte un supporto telefonico. Per smettere di fumare può essere molto utile chiedere aiuto e suggerimenti agli esperti che lavorano nei centri antifumo presenti nel territorio italiano, il cui numero è purtroppo un po’ in calo.

Tra le obiezioni più comuni dei fumatori all’idea di smettere di fumare c’è il timore di ingrassare. “Smetti di fumare con gusto - senza ingrassare” è il libro che, per sfatare questo mito, ha scritto Roberto Boffi, medico responsabile della Struttura Semplice Dipartimentale di Pneumologia dell’Istituto nazionale tumori di Milano e tra i maggiori esperti di tabagismo in Italia. Il libro, edito da Sperling & Kupfer nel 2023, è stato scritto con Anna Villarini e Lorella Beretta.

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A Milano è da poco entrato in vigore un divieto più esteso, che impedisce di fumare in tutti i luoghi pubblici della città dove non ci si trovi ad almeno dieci metri di distanza da altre persone. Vista la densità del fumo nei dehors e altri luoghi affollati, il divieto, già effettivo con modalità simili anche in altre città, è benvenuto. Di nuovo, però, sarà una buona legge disattesa dai più se non ci sarà un’opportuna educazione e se non verrà fatta rispettare.

Un forte limite riguarda le sigarette elettroniche e a tabacco riscaldato, escluse da questo recente divieto. Dalle ricerche di scienziati tra cui Silvano Gallus, del Dipartimento di Ricerca in Epidemiologia Medica dell’Istituto Mario Negri, sappiamo ormai che questi dispositivi così attraenti per i giovani non sono affatto innocui né esenti da rischi per la salute. Possono causare danni acuti ai polmoni, malattie respiratorie ed esposizione a numerose sostanze tossiche, tra cui alcune certamente cancerogene. Inoltre contengono spesso dosi anche molto elevate di nicotina, contribuendo alla dipendenza e a favorire il passaggio alle sigarette tradizionali.

Ancora più dannoso è l’uso sia di sigarette elettroniche che convenzionali. Dai risultati di un recente studio americano è emerso che l’uso combinato di entrambi questi prodotti porta a un aumento di quattro volte del rischio di tumore al polmone, rispetto al rischio, già molto alto, dovuto alle sole sigarette tradizionali. I meccanismi non sono ancora chiari, ma sembra che i due tipi di prodotti, sigarette tradizionali ed elettroniche, creino un effetto sinergico che moltiplica il rischio.

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In Italia fuma ancora una persona su quattro, secondo i dati raccolti dalla Sorveglianza PASSI dell’Istituto superiore di sanità sul biennio 2022-23. Ciò corrisponde al 25% della popolazione, ma tra i giovani fra i 18 e i 24 anni la percentuale è ancora più alta, pari a circa il 27,4%. L’abitudine è più diffusa tra le persone con difficoltà economiche o con bassi livelli di istruzione. Inoltre si fuma di più al Centro-Sud che al Nord. La situazione, sconfortante rispetto ad altri Paesi, va sicuramente migliorata affinché le buone leggi contro il fumo siano maggiormente comprese, accettate e rispettate soprattutto da chi è ancora in tempo a non iniziare.

Un vecchio cartello “vietato fumare” davanti all’ingresso di una fabbrica (Wikipedia)

“Smetti di fumare con gusto – senza ingrassare” di Roberto Boffi, Anna Villarini e Lorella Beretta (Sperling & Kupfer, 2023)

Tre tipi di sigarette elettroniche (Unione europea, Wikipedia)

Un cerotto transdermico per la terapia di sostituzione della nicotina (Wikipedia)

Gli attori Humphrey Bogart e Lauren Bacall ritratti mentre lui fuma sulla saracinesca di un tabaccaio in Spagna (Wikipedia). Bogart è morto di cancro ad appena 58 anni.

Il tabacco trinciato non è meno nocivo per la salute delle sigarette confezionate (Wikipedia).

Non c’è parte del corpo che non sia a rischio a causa del fumo (Wikipedia, Tobacco Use-CDC Vital Signs-September 2010)